La caduta rappresenta nell’anziano un evento clinico di estrema rilevanza in quanto tra le prime cause di grave disabilità, istituzionalizzazione e morte ( Tinetti M.E., Williams, 1997).
Epidemiologia.
La stima dell’incidenza annuale è approssimativa;
• 1/3 dei soggetti ultrasessantacinquenni viventi a domicilio, la metà degli ultraottantacinquenni e più del 50% degli istituzionalizzati cade ogni anno ( Tinetti M.E et al 1994).
• Le donne cadono meno fino a 70 anni, circa, quindi la situazione si capovolge.
• Negli anziani istituzionalizzati ( 1.6-2 cadute l’anno) la maggiore prevalenza è dovuta a polipatologia, polifarmacoterapia, disabilità ed insufficiente assistenza
Fisiopatologia.
Si riconoscono i seguenti ordini di fattori, spesso coesistenti.
Fattore invecchiamento.
La perdita di efficienza è età correlata agli apparati responsabili della stabilità posturale, dell'equilibrio e della fluidità dei movimenti.
• Apparato visivo: presbiopia, riduzione dell'acuità visiva, dell'accomodazione, della percezione di profondità e contrasto.
• Apparato uditivo: presbiacusia, aumento della di soglia percezione dei toni puri.
• Apparato ambientale: riduzione di massa e forza muscolare (sarcopenia), nonché di escursione articolare.
• Sistema nervoso: aumento dei tempi di reazione,riduzione lunghezza del passo, riflessi di raddrizzamento ed allargamento della base di appoggio.
Fattore malattia.
• Polipatologia ( affezioni prevalenti del SNC e del sistema cardiovascolare con decorso cronico degenerativo)
• Polifarmacoterapia ( effetto iatrogeno da ipnotici, sedativi, diuretici, ipotensivi o reazione avversa da farmaci).
NB: l’origine della caduta è spesso riconducibile ad episodio di vertigine ad origine multifattoriale o ad instabilità posturale, dizziness, incertezza nella marcia o paura di cadere di nuovo.
Fattore ambiente.
E' elemento sufficiente o facilitante causativo durante lo svolgimento delle attività basali della vita quotidiana ( ADL).
Infatti:
• il 70% delle cadute avviene presso il domicilio o in ambiente aperto ( assenza di corrimano, maniglie, presenza di tappeti, mensole alte, tappeti, pavimenti scivolosi, etc.);
• nei pazienti ricoverati o residenti in RSA le cadute avvengono più spesso in prossimità del letto ( Tinetti M.E., 1994).
NB: fattore di rischio quattro volte superiore in fase immediatamente post-acuta o da dimissione ospedaliera per ipostenia arti inferiori, decondizionamento fisico, ipotensione ortostatica.
Dati di metanalisi in studi prospettici e retrospettivi riportano l’ipostenia degli arti inferiori come fattore di rischio massimamente predittivo per rischio di caduta a terra nell’anziano.
E’ stato inoltre dimostrato che il rischio di caduta a terra aumenta esponenzialmente con l’aumento dei fattori di rischio (Nevitt M.C et al., 1989).
L’evento caduta è annoverabile tra le Sindromi geriatriche per la multifattorialità, le conseguenze motorie, funzionali, socio-assistenziali e la necessità di approntare adeguati interventi di prevenzione secondaria.
Conseguenze cliniche
Le cadute costituiscono negli USA la quinta causa di morte (incremento di mortalità nelle classi di età più avanzate triplicandosi dopo i 65 anni ogni dieci anni).
Si suddividono due tipi di conseguenze:
• immediate: dal decesso, traumi cranici, fratture, lesioni organi interni e lesione dei tessuti molli;
• tardive: reazione psicologica all’evento caduta, depressione reattiva ed immobilità, isolamento e declino psicofisico.
NB. Il tempo trascorso a terra prima del soccorso è direttamente correlato ad aumento di mortalità ed al rischio di non riacquistare l’indipendenza funzionale ( Nevitt M.C. et al., 1991)
Traumi cerebrali.
Rappresentano la conseguente più temibile ed associati ad elevata mortalità.
Si distinguono:
• Ematoma subdurale
• Ematoma epidurale
• Contusione cerebrale
• Emorragia intraparenchimale
Fratture.
Rappresentano la conseguenza più frequente le cui cause patogenetiche sono il fattore invecchiamento, il fattore osteoporosi e la riduzione età correlata delle risposte adattive all’evento caduta
Il fattore di rischio osteoporosi è definibile come patologia sistemica dello scheletro, caratterizzata da riduzione di densità di massa ossea con deterioramento microstrutturale del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità e maggiore propensione al rischio frattura.
Nelle età più avanzate l’invecchiamento dell’osso si identifica con la malattia.
Osteoporosi.
La stima del rischio individuale di frattura è definibile in quattro categorie diagnostiche secondo CDC del 1993:
• Normalità : la massa ossea è compresa entro la prima DS della curva che rappresenta i valori di picco della popolazione giovane di riferimento
• Osteopenia: densità ossea è compresa tra-1 e -2,5 DS cui compete un rischio di frattura per trauma moderato
• Osteoporosi: densità ossea è ridotta oltre -2,5 DS, cui compete un rischio di frattura per traumi minimi
• Osteoporosi conclamata: riduzione di massa ossea con consensuale presenza di fratture patologiche
Epidemiologia e costi sociali
L’osteoporosi è una malattia sociale con dimensioni epidemiologiche e carico socio assistenziale grave e primissima causa di disabilità nei paesi occidentali.
Negli USA la prevalenza del primo evento di frattura è pari al 40% nelle donne oltre i 50 anni con aumento della mortalità superiore all’ictus ( in studi del Nord Europa).
L’incidenza annuale di fratture osteoporotiche è tre volte superiore all'infarto miocardico e sei volte all’ictus.
Costi economici diretti ( fase acuta, riabilitazione, assistenza a lungo termine) ed indiretti (morbilità post-frattura, carico socio-assistenziale) con stime attuali in Europa pari a 31 miliardi di euro e previsione di raddoppio entro il 2050.
Patogenesi e fattori di rischio
L’osteoporosi ha genesi multifattoriale nell’età avanzata che riconoscono una via comune nella modulazione dei meccanismi regolatori del processo di rimodellamento osseo.
• Ridotta produzione ormonale (androgeni ed estrogeni)
• Ridotta attività fisica/ immobilizzazione prolungata
• Riduzione introito di calcio e vitamina D3/ malnutrizione
• Riduzione GH, IGF1 e network ormonale
• Assunzione alcool, fumo
• Patologie croniche osteopenizzanti
• Farmaci osteopenizzanti
Clinica dell’osteoporosi
Si distinguono i seguenti tipi di conseguenze cliniche:
• Alterazioni morfostrutturali con cifosi, rachialgie, ipomobilità del rachide
• Ridotta capacità polmonare ed evento frattura
• Limitazioni funzionali con ridotta attività fisica, ridotta autonomia nelle ADL ed aumento della disabilità
• Impatti socio ambientali con ridotto supporto sociale
• Ridotta percezione di benessere ed autostima
• Aumento di accesso al sistema sociosanitario con aumento ospedalizzazione e prescrizione farmaci
Frattura femore
La frattura di femore è la più severa conseguenza della caduta dell’anziano.
L’incidenza aumenta con l’età con un andamento esponenziale dopo i 75 anni nel sesso femminile (70000 frattura di femore l’anno in Italia).
Mortalità nei primi 6 mesi varia tra il 13% e il 44% e dal 12% al 20% entro l’anno.
Disabilità (26% dei fratturati abbisogna di assistenza).
Causa principale di istituzionalizzazione nell’anziano.
Fattori predittivi
Fattori predittivi di mortalità:
• Età ( 10% mortalità oltre gli 85 anni)
• Sesso ( mortalità nell’anno è doppia negli uomini)
• Comorbilità
• Deterioramento cognitivo
• Sede della frattura
Fattori predittivi di ridotto recupero funzionale:
• Età avanzata
• Presistente disabilità
• Depressione
• Fratture pertrocanterica
• Complicanze post-intervento
Patogenesi
La patogenesi della frattura di femore da caduta dell’anziano prevede:
• Orientamento della caduta (impatto diretto su area peritrocanterica con massima frequenza frattura collo femorale)
• Risposte protettive
• Fattori locale di assorbimento del trauma
• Resistenza dell’osso
• Evento caduta con frattura femorale
Frattura vertebrale
Il 75% delle fratture vertebrali consegue ad eccessivo carico su rachide osteoporotico (ruolo causativo del grado quantitativo e qualitativo di demineralizzazione ossea età correlata).
Prevalenza di 2 -3 volte superiore nelle donne oltre i 60 anni.
Rischio stimato di evento frattura vertebrale è di 16% nella donna e del 5% nell’uomo.
Evento frattura vertebrale aumenta del 20% rischio nuova frattura vertebrale entro l’anno con correlazione diretta tra mortalità e numero di fratture vertebrali.
Patogenesi
L’evento frattura vertebrale delinea un circolo patogenetico viziose che consta di:
• Evento frattura patologico / carico eccessivo si rachide porotico
• Dolore cronico con sviluppo nelle subdolo e progressivo
• Limitazione funzionale ADL e motorio con disabilità
• Immobilità/decondizionamento fisico/ sarcopenia
• Perdita accelerata di densità ossea
• Aumentato rischio di fratture
• Ripercussione clinica su organi ed apparati
• Ripercussione sociale/ emotiva
• Sindrome da frizione iliaco costale
L’interessamento multiplo di più corpi vertebrali del rachide dorsale con grave deformazione cifotica induce gravi ripercussioni su organi ed apparati:
• Insufficienza respiratoria restrittiva
• Difficoltà digestive e reflusso gastro-esofageo
• Incontinenza urinaria da compressione vescicale
• Lombalgie per alterato rapporto tra archi costali ed ali iliache
• Dolore cronico ed impatto motorio e funzionale
Le altre fratture nell’anziano si sviluppano in seguito a caduta su osso osteoporotico. Tra esse:
• Frattura di polso
• Frattura omero prossimale
• Frattura pelvi
• Frattura tibia prossimale
• Frattura femore distale
Presentano tassi di incidenza e prevalenza età correlata con impatto motorio, funzionale e disabilità.
Valutazione di caduta
La caduta nell’anziano contempla una genesi multifattoriale.
La valutazione medica prevede:
• Accurata anamnesi patologica, farmacologica
• Anamnesi ambientale e funzionale
• Esame obiettivo con valutazione equilibrio ed andatura
• Indagini strumentali diagnostiche a fini terapeutici
• Test di quantificazione del rischio di caduta (Tinetti; Up and Go; Performance Oriented Mobility Evaluation)
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