La quarta età del disabile. L’anziano fragile.
La vita è una strada lunga, più lunga del passato, con un’età media, per le popolazioni cosiddette occidentalizzate, che raggiunge gli 80 anni, corre verso i 90 e aspira ai 100 anni.
Ma è una strada che, man mano si prosegue, presenta salite, percorsi tortuosi.
La cronicità della vita, individuale e sociale, ha un pedaggio diverso dal passato. Un pedaggio che vede gli anziani della cosiddetta “terza età” in uno stato prolungato di stabilità dell’adulto sufficiente, o largamente sufficiente.
Ma introduce una nuova prospettiva. Quella che si può definire della “quarta età”. In cui l’anziano è fragile.
Prima, con condizioni di vita differenti, era frequente il sovrapporsi della disabilità con l'età avanzata.
Ora si assiste ad una dissociazione, a volte labile, altre marcata, tra età e disabilità.
In sintesi: prolungamento della vita – cronicità della stessa vita, ma anche insorgenza di patologie sempre più usuranti – fragilità del nuovo anziano. Emergere dunque un modello innovativo, un nuovo individuo, verso il quale chi opera nel campo sociale, medici compresi, deve tenere conto.
Se l’Ospedale, con le Unità Operativa di Geriatria, è una struttura per i disabili in fase acuta, occorre interessarsi dell’accoglienza e della valutazione sociale dei disabili nel quotidiano.
Dei disabili cronici.
Facile proponimento, ma non esiste niente di più instabile della cosiddetta cronicità, sia dal punto di vista clinico, sia dal punto di vista clinico, sia dal punto di vista sociale.
Siamo tutti “cronicabili”, nel senso che vivendo, andiamo verso la morte. E, se viviamo a lungo, (in assenza di patologie congenite-ereditarie, o di esiti di infortuni, o di neoplasie) prima della morte, stiamo già correndo, anche ora, mentre leggiamo questo articolo, verso vari stadi di disabilità.
Qualcuno, un tale Cadrobbi, ha detto: “La vecchiaia è una malattia sessualmente trasmissibile a lenta evoluzione e con una mortalità del 100%”
Un paese civile ed orientato ai bisogno delle fasce più deboli come è, anzi, forse ormai come è stato il nostro, cosa dovrebbe fare?
Sta cambiando l’epidemiologia della cronicità. Se ne sono accorte le Finanziarie? Se ne sono accorti i sistemi valutativi del disabile?
La Valutazione Multi-Dimensionale in Geriatria è ancora il “vero” fonendoscopio del Geriatra?
Valido, ma certamente non unico, come dimostrano gli item seguenti.
Ma proviamo ad addentrarci intanto nel campo della fragilità.
“Fragili sono quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico” (da: Linee-Guida sull’Utilizzazione della Valutazione Multidimensionale per l’Anziano Fragile nella Rete dei Servizi -S.I.G.G.S.I.G.G.).
Forse il dibattito in essere sulla fragilità è il più interessante nel nostro ambito sociale, nella nostra attualità. La vecchiaia non è più una malattia, perché non sempre porta alla caduta importante dello stato psico-fisico dell’anziano (pur riducendolo in varia misura), ma può essere l’anticamera che si apre sulla fragilità.
I meccanismi che tendono a conservare la salute e quelli che tendono ad alterarla sono in equilibrio reciproco precario. E il passaggio da uno stadio all’altro può essere veloce con conseguente rapido deterioramento funzionale, fino alla grave disabilità, o elevato rischio di morte.
La fragilità dell’anziano si concretizza in molti modi, sintetizzati da vari Autori come segue.
1. Riduzione della massa e della forza muscolare (Roubenoffet al. 2000)
2. Rischio di out come avversi dovuto ad instabilità della omeostasi fisiologica (Rockwoodet al. 2000)
3. Età avanzata, sesso femminile, razza non bianca, livello di scolarità, comorbilità, riduzione della capacità fisica (Pressleyet al. 1999)
4. Disfunzioni neuroendocrine, degli ormoni sessuali e del GH, e del sistema immunitario che nel loro insieme determinano una accelerazione del catabolismo muscolare. Questa condizione può essere aggravata da una riduzione dell’apporto calorico (Walstonet al. 1999)
5. Ridotta mobilità associata ad una delle tre seguenti condizioni: 1) ridotto introito energetico; 2) riduzione del peso corporeo; 3) basso Indice di Massa Corporea (IMC) (Chinet al. 1999)
6. Riduzione della capacità funzionale nel corso di un episodio di ospedalizzazione (scala di valutazione FIM) (Carlson et al. 1998)
7. Età avanzata, condizioni di salute che ostacolano il normale svolgimento delle ADL, bisogno di aiuto nelle pulizie personali e nella gestione dei farmaci (Brodyet al. 1997)
8. Depressione, incontinenza urinaria, cadute, compromissione funzionale (Malyet al. 1997)
9. Incapacità di svolgere importanti funzioni fisiche e sociali in relazione alla domanda ambientale (Raphaelet al. 1995)
10. Età> 65 anni, istituzionalizzazione, comorbilità (Glothet al. 1995)
11. Riduzione della capacità di svolgere le attività pratiche e gestire i rapporti sociali nella vita quotidiana (Brown et al. 1995)
12. Grave compromissione della forza, della mobilità, dell’equilibrio e della resistenza (Oryet al. 1993)
13. Disarmonia organismo-ambiente. Ciò causa una rottura nel ciclo stimolo-> reazione-crescita -> incremento della competenza funzionale -> miglioramento della risposta allo stimolo (Bortz, 1993)
14. Discrepanza tra le richieste ambientali, i supporti sociali, e la capacità fisica e cognitiva del soggetto (Schulzetal. 1993)
15. Riduzione della riserva fisiologica nei sistemi di controllo neurologico, nella performance fisica e nel metabolismo energetico. Tale condizione è associata ad un elevato rischio di disabilità (Buchner et al. 1992)
16. Età> 65 anni, dipendenza nelle ADL (Woodhouseet al. 1988)
17. Rischio di mortalità in eccesso rispetto al rischio specifico per i soggetti della stessa età nella popolazione (Vaupel, 1988)
Particolarmente significativa, anche ai fini assistenziali della concessione dell’indennità di accompagnamento la classificazione proposta da Winogradet et al. nel 1991.
Secondo questo Autore, la fragilità, con grave disabilità, si configura in una variabile combinazione delle seguenti condizioni:
1)Ictus cerebrale;
2)Malattia cronica disabilitante;
2)Episodi confusionali;
3)Disabilità in una o più ADL;
4)Cadute;
5)Ridotta mobilità;
6)Incontinenza;
7)Malnutrizione;
8)Farmaci multipli;
9)Piaghe da decubito;
10) Allettamento prolungato;
11) Uso di mezzi di contenzione;
13) Problemi sensoriali;
14) Problemi socio-economici o familiari.
Ci sono altri criteri tipici della c.d. “quarta età”, dell’età della fragilità, adottati da specialisti geriatri, come Fried:
1. perdita di peso (nell’ultimo anno almeno 4,5 kg);
2. affaticamento (self-reported, con fatica in almeno tre giorni/settimana);
3. riduzione della forza muscolare (handhand-grip);
4. ridotta attività fisica (valutabile con PASE - Physical Activity Scale for the Elderly);
5. riduzione della velocità del cammino (percorso noto: più di 7 sec. a percorrere 4,57 metri).
Secondo l’Autore, la fragilità è presente quando sono presenti almeno tre dei cinque item riportati.
Come si nota, diverse le voci che configurano il concetto di fragilità, della quarta età, diverse le combinazioni possibili nel singolo individuo anziano, anche se, alla fine, molti dei suddetti item sono sovrapponibili.
Di certo, rotto l’equilibrio della parafisiologica geriatria, quella della terza età, si entra in una drammatica spirale a cascata: riduzione del peso, sarcopenia (riduzione della massa muscolare), infiammazioni, malnutrizione, riduzione della forza e della saturazione di ossigeno (Alberto Cester).
Secondo altri Autori, la velocità del gesto ripetuto è un parametro che permette di verificare il grado di perdita dell’autonomia e che può essere applicato in vari gesti del quotidiano. Ecco alcuni esempi.
Misure di performance degli arti inferiori.
Velocità del cammino a passo normale.
Punteggio:
[0] incapace,
[1] per tempo 6”,
[2] per tempo 4--6”,
[3] per tempo 3-6”,
[4] per tempo 4”,
[5] per tempo 3”.
Forza muscolare. Alzarsi e sedersi su una sedia per cinque volte.
Punteggio:
[0] incapace,
[1] tempo 17”,
[2] tempo 14--17”,
[3] tempo 11--14”,
[4] tempo 11”.
Equilibrio.
Semi-tandem - parte posteriore e laterale di un tallone con la parte omologa dell’altro piede.
Tandem - un piede davanti all’altro.
Punteggio:
[0] incapace,
[1] riuscire a stare solo a piedi uniti,
[2] per 10” nella prima e 0” nella prima e seconda posizione,
[3] per 2-9” solo nella seconda posizione,
Gli studi sulla velocità, come quelli sopra riportati, hanno anche scopo predittivo. I soggetti con ridotta performance hanno presentato, in un follow-up di quattro anni, un maggior rischio di: diventare disabili, essere ospedalizzati per patologie geriatriche, minori probabilità di sopravvivenza.
L’anziano che entra nella “quarta età” si lascia alle spalle la figura di chi, a pari età, ha ancora vita sociale, governa quantomeno le piccole faccende domestiche, di chi, cioè, è in quella “terza età” non più patologica, ma parafisiologica dell’invecchiamento.
L’anziano della “quarta età” è fragile per:
• elevata suscettibilità a sviluppare malattie acute con quadri clinici atipici (confusione mentale, incontinenza urinaria, instabilità posturale e cadute, ecc.; • ridotta capacità motoria fino all’immobilità, per una grave astenia ed adinamia non completamente giustificate dalle singole patologie presenti;
• fluttuazioni rapide dello stato di salute con spiccata tendenza a sviluppare complicanze (scompenso a cascata);
• elevato rischio jatrogeno e di eventi avversi farmacologici;
• lenta capacità di recupero, comunque quasi sempre parziale;
• frequente richiesta di ripetuti interventi medici, ospedalizzazioni, necessità di assistenza continua;
• alto rischio di morte.
La fragilità è dunque la concretizzazione dell'individuo nella grave disabilità.
La disabilità, dal punto di vista assistenziale, va oltre le difficoltà tipiche dell’età geriatrica, e configura i presupposti per l’assistenza continuativa nella sfera privata (indennità di accompagnamento) e sociale (connotazione di gravità dell’handicap).
Ma la fragilità, si è visto, è anche l’anticamera della morte.
Un’anticamera a rischio di diventare sempre più affollata in un sistema statale che misconosce lo stato di fragilità, sia nell’ambito valutativo, sia in quello dei mezzi di assistenza.
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